2014年10月2日　医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会　第２回議事録

○習田看護サービス推進室室長補佐
　おはようございます。定刻より少し早目ですが、委員の先生方皆様おそろいですので、ただいまから「医道審議会保健師助産師看護師分科会第２回看護師特定行為・研修部会」を開催いたします。

　本日は御多忙のところ、御出席いただきありがとうございます。

　本日は秋山弘子委員、永井良三委員、春山早苗委員から、所用により御欠席との御連絡をいただいております。

　議事に入る前に、事務局に人事異動があり、10月１日付で中田医事課長補佐が看護課特定行為研修専門官を併任することとなりました。

　以降の議事運営につきましては、部会長にお願いいたします。桐野部会長、よろしくお願いいたします。

　カメラはここで退席をお願いいたします。

（カメラ退室）

○桐野部会長
　それでは、まず資料の確認をお願いします。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　お手元の資料の確認をお願いいたします。

　議事次第、座席表、委員名簿。

　資料１「特に検討が必要な行為について」。

　資料２「特定行為区分（案）について」。

　資料３「手順書の記載事項について（案）」。

　資料４「特定行為に係る看護師の研修制度における医師又は歯科医師と看護師の法的責任について」。

　参考資料１「特定行為に係る看護師の研修制度の関係法律等」。

　参考資料２「特定行為に係る看護師の研修制度について」。チーム医療推進会議の報告書。

　参考資料３「第20回チーム医療推進会議（平成25年10月29日）資料３」。

　参考資料４「診療の補助における特定行為（案）及び指定研修における行為群（案）に関する意見募集の結果」。

　参考資料５「特定行為及び特定行為区分に関するご意見」。

　参考資料６「特定行為（案）に対する学会からの補足説明について（概要）」。

　参考資料７「平成26年度特定行為研修制度における手順書活用事業報告概要」。

　参考資料８「平成25年度厚生労働科学特別研究事業『医療行為に関する法的研究』報告書」。

　参考資料９「特定行為に係る看護師の研修制度の概要」。

　乱丁、落丁等ございませんでしょうか。

　それでは、引き続きよろしくお願いいたします。

○桐野部会長
　それでは、議事に入りたいと思います。

　議題は「特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為及び特定行為区分について」「手順書の記載事項について」「その他」となっております。

　議題１、２に入る前に、前回の部会で御意見をいただきました、特定行為に係る看護師の研修制度における医師または歯科医師と看護師の法的責任について、事務局から説明をお願いいたします。

○北澤課長
　医事課長でございます。

　お手元の資料４をごらんいただきたいと存じます。１枚紙です。

　今、部会長からお話がございましたとおり、前回、法的責任についてまとめるようにという御指示がございましたので、ペーパーとして提出させていただいております。

　法的責任についての考え方、上の○ですけれども、特定行為については診療補助でございますので、医師または歯科医師の指示を前提としているために、特定行為の実施に当たりましては医師または歯科医師は患者の病状、看護師の能力を勘案して医師等が直接指示する、あるいはどのような指示により看護師に診療の補助を行わせるかの判断を行うことになる。

　その上で特定行為の実施によって医療事故が発生した場合の責任問題ですけれども、最終的には個別の事例に応じて司法判断に決められるもので一概には言えないのですけれども、手順書によって特定行為を実施するよう指示をした医師と、その指示を受けて手順書によって患者の病状を確認し、特定行為を実施した看護師について、それぞれの個別具体的な状況における過失の有無に応じて責任が判断されることになる。こういった考え、前回も事務局から御説明しましたが、ペーパーとして提出させていただいております。

　なお、参考までに裏面に平成26年３月、25年度の厚生労働科学特別研究事業として「医療行為に関する法的研究」。この１枚は研究事業の報告書の抄録ですが、東大の山本先生におまとめいただいた研究事業について、医師等の責任の考え方について考察がされておりますので、参考までにつけさせていただいております。

　参考資料８は研究事業の全文ということですので、必要に応じて御参照いただければと思います。

　説明は以上でございます。

○桐野部会長
　末永先生、どうぞ。

○末永委員
　日本病院会の末永でございます。

　前回出席できなかったものですから、この件について今、御案内がありました「医療行為に関する法的研究」という報告書について、もう少し追加したいと思います。

　私自身はその研究事業の医療側の委員として出席していたものですから、全体的な印象からお話したいと思います。

　もともと参考資料８にも書いてありますけれども、平成元年に実は医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究というものがございまして、そこの中にチーム医療がこれから拡大してくる。そうすると医師とその他の医療従事者との間について、業務分担のあり方と並行して適切な責任分担のあり方について検討がなされるべきであるという報告書が出ております。それを受けてだろうと思いますけれども、今回41の医療行為に関する検討が始まった。それに対して責任の問題はどうかということで検討会を持たれたものだと私としては理解しております。

　法学者が４人と医療関係者が３人、医師会の先生も入っておられましたが、そういう検討会の中で、雑談の中でいろいろ私が感じたのは、責任を持って判断して行う行為については、その責任は当然伴う。医行為だからそれは特別ではないというのが法学者の意見だったような印象があります。

　ただし、いろいろ報告書が出ておりますが、こうすべきだとか、こうだという断定的な書き方ではないということは、これは例えば法学者につきましても裁判となればそれはまた個別の事情が入るだろうからということで、こういうふうな形のまとめになったと思います。

　ここには医師の責任、看護師の責任がございますが、もう一つは事業者の責任というのも本当はここに書かれておりませんが、そういうことも書き込まれておりました。看護師の責任をあえて読ませていただきますと、自身で特定行為を実施することが困難であれば、再度医師の指示を受けるよう判断するなど、高度な注意義務が課せられると考えられるということと、これが押さえてあるわけです。もう一つは、研修を修了した看護師の役割の拡大に伴い、さらに看護師が責任を分担する傾向になるものと考えられるというふうな、そういう文言で多分、山本先生は皆さんに御判断いただきたいということでまとめられたものではないかと考えております。

　以上です。

○桐野部会長
　ありがとうございました。

　そのほか、今の法的責任についてに関する資料４、何か御意見、御質問ございますか。この考え方はごく常識的ではないかと思うのですが、よろしければこれは十分、各委員の先生方にとっても理解できるというふうに考えまして、次に進ませていただきます。

　議題１「特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為及び特定行為区分について」です。これは前回も特定行為についてある程度御議論をいただいたのですが、本日は特定行為とその区分に分けて御議論をいただきたいと思います。

　まず特定行為について、事務局から説明をお願いします。

○岩澤看護課長
　看護課長でございます。

　資料１「特に検討が必要な行為について」をごらんください。

　チーム医療推進会議で提示されました41の特定行為のうち、社会保障審議会医療部会または通常国会において意見がありました行為を前回、注１、注２という印をつけてお示しをしたところですが、前回のこちらの部会での御審議、また、その後いただきました御意見を踏まえて注３として、全部で12の行為をリストいたしました。これらが特に検討が必要な行為と考えております。

　もともと41の特定行為の案につきましては、昨年７月に関連学会等に対して行いました意見募集の結果を加味したものでございますが、その意見募集では32の関連学会等から御意見がございました。前回の部会でも、特定行為についてはこうした関連学会の御意見も踏まえ、慎重に検討すべきという御意見がございました。そこでこちらの部会での審議の参考としていただきたいと考えまして、これらの12の行為につきまして関係学会に補足意見を求めました。

　昨年７月の意見募集の際に、行為のリスクや医療安全の観点から、特定行為案から削除すべきという御意見が寄せられた医学会に対しまして、補足説明を依頼したところでございます。

　現時点でいただいている学会からの補足説明については、参考資料６にお示しをしました。12の行為ですけれども、昨年の意見募集の際にはこのうち３つ、人工呼吸器モードの設定条件の変更、病態に応じたインスリン投与量の調整、脱水の程度の判断と輸液による補正、この３項目につきましては行為のリスク、医療安全の観点から削除すべきという御意見はございませんでしたので、補足説明は学会にお願いしてございません。

　参考資料６、行為別に示しております。

　まず経口・経鼻気管挿管チューブの位置調節について、救急医学会から適切なプロトコール（手順書）・研修が必要という御意見。

　２つ目の経口・経鼻気管挿管の実施につきましては、学会から実施対象を限定してはどうか。積極的には賛同しない。次のページにございますが、削除すべきという３つの御意見をいただいております。

　４ページ、経口・経鼻気管挿管チューブの抜管につきましては、削除すべきという学会、適切な手順書・研修が必要、積極的には賛同しない、削除すべきという御意見がございました。

　６ページ、褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマンにつきましては、行為名、行為の概要の修正が必要という御意見でございました。

　７ページ、褥瘡・慢性創傷における腐骨除去については、削除すべきという御意見と、前の項目でありますデブリードマンと行為を統合するという御意見をいただきました。

　橈骨動脈ラインの確保につきましては、削除すべき。もう一つは、適切な手順書・研修が必要という御意見をいただきました。

　腹腔ドレーン抜去につきましては、適切な判断力、プロトコールが必要という御意見です。

　胸腔ドレーン抜去につきましては、削除すべき、適切な手順書・研修が必要という御意見でした。

　心嚢ドレーン抜去については、削除すべき、適切な手順書・研修が必要という御意見でした。

　次のページ以降、いただきました学会からの資料をおつけしておりますが、１学会まだ御意見をいただいていないところがございますことをつけ加えさせていただきます。

　以上です。

○桐野部会長
　今、これでいこうというところまで最終段階に来ていないと言えば言えるのですが、12項目についてこれを議論していただくのですけれども、これ以外の行為、12以外、つまり最初のページに書いてあるもの以外のものについては、比較的異論がなかったものでありますので、これはここでまず特定行為とするということで次の議論に移ってよろしいですか。

○真田委員
　最初に確認させていただきたいのですけれども、前回第１回の会議のときには、41項目に関しては何回もチーム医療のワーキンググループでも、あるいは推進会議においても十分な議論を重ね、かつ、これは試行事業まで終えている。その時点で41項目の検討は一応終わることにして、もっと大事な区分や研修内容のディスカッションに意見を集中させなければいけないのではないかということで前回の会議は終わっており、もう一度、これを再度検討するということでは無かったと認識しております。それを確認させていただきたいと思います。いかがでしょうか。

○釜萢委員
　今、真田委員からの御指摘について、私どもは全然そのように思っておりません。前回１回目が開かれましたけれども、この審議会において、分科会においてしっかり議論をすべきという形で議論が進んでおったと理解をしておりますし、現に改めて厚労省で問い合わせをされた結果、これだけの学会から懸念が示されていることについては、しっかり重く受けとめて本部会として審議をしなければならないというふうに思います。いかがでしょうか。

○桐野部会長
　いかがでしょうか。有賀先生。

○有賀委員
　昭和大学の有賀です。

　今、チーム医療推進会議の話が出て、詰まるところ学術団体からのこれらの御意見については当時、私は永井先生の親会の下の看護師さんたちの特定行為に関するディスカッションの座長を長らくしたのですけれども、その当時も学術団体からの御意見はそこそこ聞く機会があって、おおむね日本救急医学会や麻酔科学会が主張されていることについてはわかっているというか、聞いているというか、理解しているというか、そういう局面でずっと議論してきたのです。ですから、何も真田先生や今、日本医師会の代表の方が言われたような手続き論的な問題ではなくて、将来の医療の有り様を考える上で国民の立場に立ってディスカッションをしていくと、ああいうふうな形で四十幾つかが残った。もともともっとたくさんありましたから、ですからそういう意味では法律が通った暁に、もう一度ここで整理整頓しなさいねという話は確かにそのとおりだと思うので、議論は私はしていいと思うのですけれども、当時もそういう議論を経ながらやってきたという事実がございます。

　それは再三、繰り返しますけれども、手続き論的にそれが正しかったという問題ではなくて、私たちの国の将来の医療の有り様を見据えた上で、または医学、医療がこれだけ発展してきて、現場における急性期は急性期なりに人手が足りないとか、慢性期は慢性期なりに戦線が広がっているという状況に鑑みて、看護師さんにはこんなことをやってもらいたいという話が展開しただけの話なので、もう一回ここからゼロからいこうぜという話になると、また同じ議論になるのかもしれません。

　当時と今と違うのは、要するに試行事業といいましたか、勉強の試行と、その後、実際に現場でそれを受けたというか、教育を受けた看護師さんたちが現場で働く。国立病院機構はジャパン・ナース・プラクティショナーという刺激的な名前で私は余り好きではなかったのですが、いずれにしてもそういうふうなことでやってみえている看護師さんたちにいろいろインタビューしたり見学したりする機会があったのですけれども、麻酔科学会などが言っている危険だからやめてしまえという話でいけば、彼女、彼らは十二分に勉強していて、やるべきときにはやるし、やるべきでない、またはできないという判断をしたらやらないということがあって、やらないというところの判断の厳しさというか、ある意味謙虚さというか、そこら辺には非常に勉強するところがあったのです。

　ですから私は本当にやれるようになるまでにえらいたくさんの時間がかかるかもしれませんけれども、せっかくここまで来た話でいけば、この四十何項目かについてゼロから出発するのではなくて、教育のプロセスを十二分に考えながらやっていく。日本救急学会などはそういうものが多いと思います。

　これは法律をつくるときに、つまり参議院を通るときに附帯決議があって、事故の調査に関する附帯決議もありましたけれども、本件に関して言えば今、言った試行事業をよく見ながら話を進めていってほしいという附帯決議だったと思いますので、それはJNPなり何なりをよくよく観察しながらここで議論していくという話がいいのではないかと思います。

　ちょっと長くなりましたが、話が出ましたので。

○桐野部会長
　神野先生。

○神野委員
　今、有賀先生と同じ委員会にいたので同じ意見になってしまいますけれども、私も法律が６月に通ってしまったわけです。前回スケジュールを見ると12月をめどに研修の内容から区分も全部決めなければ法律に間に合わないですね。それでも遅いと思うのです。しかし、今後もお話すればするほど各論で異論はいっぱい出てくると思うのですが、ある程度前に進めないといけないのかなと思います。動かしながら変えていく。それが医道審議会のこの部会の役割なのではないかと思います。

○桐野部会長
　どうもありがとうございました。

　釜萢委員、どうぞ。

○釜萢委員
　よろしいでしょうか。有賀先生、神野先生の御指摘は、私も全くそのとおりだと思いますが、この制度を早くスタートさせなければいけないという点では、私どもも、日本医師会もそのように考えておるのですが、手順書により医師がすぐに対応できないような場面において、看護師さんが行う特定行為の研修をするということでありますので、制度の導入に当たってはみんなこの形が必要だという合意が得られることが、私はこの制度を進めていくためにはぜひ必要だと思います。

　そのためには、スタートの時点で不安を残す部分を取り込むというよりも、合意の得られたものについてまず始めて、この制度が安全に運用されるということがわかって、そして、現場において行為の内容が、看護師さんが特定行為として研修をして、実際にこのことを担ってもらいたいという要請あるいはそういう求めが出てくれば、また新たにどんどん取り込んでいけばいいわけなので、むしろ意見を異にする、あるいは懸念が残っているものについて含めて全部41これだけ検討してきたのだから、これは中に含めるべきということについては、私ども日本医師会としては賛成できないという立場でございます。

○桐野部会長
　ほかにございますか。末永先生。

○末永委員
　例えばこの経口・経鼻気管挿管チューブの抜管のところに、抜管後に気道狭窄や呼吸状態が悪化した場合には、再挿管を実施する。これは実施できるはずがないです。これは実施する、こういうことをやったらできるというのではなくて、危険があるときにはやらないというのも教育だと思うのです。先ほど有賀先生がいろいろ現場に行ってみられたら、すごく真面目に取り組んでいるだとか、多分その真面目にという中には、やってはいけないことが教育されていると思うのです。だからそれこそ教育システムの問題になってくるのではないかと思いまして、それと神野先生が言われるように12月に桐野先生がまとめられるに当たって、この問題でごちゃごちゃしてしまうと進まなくなってしまうのではないかという懸念を私も感じております。

○桐野部会長
　有賀先生、どうぞ。

○有賀委員
　ちょっとしつこいですが、それぞれの行為一つ一つに関して、全ての人たちがそうだよねという話では実はなかったのです。要はその場面で御苦労されている人たちが、ナーシングスタッフにこんなことをしてくれるといいよねというふうなことが幾つもモザイクのように合わさっていって、そして、こういう結果になっているのです。

　ですから、今、先生が挿管の話を出しましたけれども、私もその会議で多分発言しているのですが、私は前の病院にいたときに集中治療室のナースにウィーニングしてくれという話もしましたし、救急外来の婦長には挿管をしてもらっていました。それはそうしないと地域の医療が回らないということがあるからです。今でもそういう状況はあるはずなのです。

　私は当時、そういうふうな病院の医師をしながら、郡市医師会の今で言う生涯教育担当理事も４期８年やっていましたから、医師会の先生方がおっしゃることもよくわかります。大所高所の観点から日本医師会がそういう意見を言ってみえるのも、私はよく理解できます。

　ただ、細かく現場に入っていけばいくほど、現地におけるそれぞれの問題がありますので、例えばきょうこの最初のページのところの意見には入っていませんが、動脈穿刺ですら先月、研修医に動脈穿刺をさせて出血性ショックになっているものはあるのです。昭和大学では。これは究極的な教育の問題だとか、チームとしての情報の共有の問題などいろいろありますけれども、危うい話をしていたら医療ですので切りがない。ですから現場現場できっとやってほしいなと思うことを積み上げてこういうふうに来ていますので、たしか防衛医科大学の前原先生が盛んに手術場と術前、術後のことを言っておられましたけれども、そのようなことを勘案すると、私は大所高所からそれなりの御意見を言ってみえている話もよくよく理解できますが、しかし、そういう現場はにっちもさっちもいっていないんだ。そういうものが集まっているんだということを理解していただきたいと思います。○桐野部会長　新田先生、どうぞ。

○新田委員
　基本的には私も有賀先生の話に同意なのですが、例えば先ほどの日本医師会の先生が言われたように、合意をとるという中で、例えばこのままで合意をとるのかという、そこにはいろいろ問題があると思って、例えばシャープデブリードマンを電気メスを用意してやる。その場合、在宅では不可能なわけで、そのことを教育の中で危険とか危険でないかということをやらないという判断をするという、こういった教育も含めて恐らく入ってくるだろうなと思って、そこは手順書できちんと書いて、さらに教育でしっかりするという中でこういうことができる。現場では求められている話ですから、できる話にする。そういうふうに思っております。

○桐野部会長
　釜萢委員、どうぞ。

○釜萢委員
　先生方の御指摘はよく理解できておりますが、あくまでも今回の研修の対象は、手順書による包括的指示で行う行為でありまして、直接的指示が行われる場面はそれに合わせた研修は既にどんどん現場で行われておって、それが積み重なって現場が回っているわけですから、これらの行為が現場でできなくなるというふうには私どもは考えません。

　しかし、あくまでも今回の検討は手順書による包括的指示で行うという前提のもとでの研修ですから、ですからそれには合意の得られない部分が当然ある。そのあるものについては法律で決められた期限もあってやらなければならないわけですから、議論のあるものについては外して、先ほど桐野部会長さんのお話のとおり、合意の得られた部分があるわけですから、その合意の得られた部分についてまず粛々と進めて、そして、この制度を早くスタートさせることが大事であると考えております。

○桐野部会長
　ほかにございますか。

　真田先生、どうぞ。

○真田委員
　先生方の御意見、十分受けとめてお話させていただきたいと思います。

　もともとこの役割拡大というのは、今から2025年において在宅を視野に入れて、現状打破のために、いかにグレーゾーンであった医行為を適切に判断できるような看護師が必要かというところから始まった議論であったと思います。ですので、それは研修によって十分行える、そして、在宅においても手順書があれば行えるというところで医行為を絞り込んでいった経緯がございます。

　ということは、今、医師会の釜萢先生がおっしゃった危険だから最初から安全なものだけをするという前提ではなくて、その役割を拡大していくための研修制度であり、それが実際に試行事業によって十分行えたし、安全であったという担保があって、ここに41項目があると思います。

　私たち日本看護協会といたしましては、この役割拡大に向けての療養上の世話をする、そして何らかの症状を持っている療養者たちに、看護師がリアルタイムで苦しみ、つらさを取り除けなかったところにきちんと2025年に対応する準備をするという、これは非常に重要な点であると考えております。この41項目に関しては先ほど有賀先生があり方論でないとおっしゃったのですけれども、そのとおりです。もう一度言わせていただくと、十分検討してこその41項目であり、非常に重要だと位置づけております。

　以上です。

○桐野部会長
　重要な議論ではあるので、できるだけ多くの先生方の御意見を伺いたいのですが、ただ、確かにこのような部会を形成したのは、これまでの長期的な、長い間かかった議論を最終的に具体化するためであって、ゼロからもう一回再出発しようという位置づけであるとは私はとても思えないわけです。したがって、これまでの議論の経過をそれなりに尊重して進めていく必要があるのではないかと思うのですが、できる限りいろいろな先生方の。どうぞ。

○秋山（正）委員
　秋山です。

　私も前のワーキングに参加をしていた者として、41にするまでにかなりの議論を重ねて41になりましたから、まずはここで、この41に関してはさまざまな御意見があるのは承知の上で、ですので次の区分についてとか、手順書について、そこにしっかりと何らかの意見を添えて出していくことが必要なので、この41がどうかという議論はここではせずと前に進むべきだと思います。

○桐野部会長
　本日において全てこれで決定というわけではありませんけれども、できるだけいろいろな御意見をいただいておく必要がある問題ではないかと思います。

　高田先生、どうぞ。

○高田委員
　私がその前の部会、ワーキング等に参加しておりませんので、ここから初めてですので、これまでの議論というのはつぶさには承知しておりません。ですので、多分それまでの議論に参加されて、御苦労された先生方と少し温度差と言ったらいいのでしょうか。そういうものがあるのは確かだと思います。

　あえてということで申し上げますと、先ほど来、医療現場で本当に必要性があるんだ等々の御意見もあったかと思うのですけれども、今回、法律の冒頭のところで出てきているのは、先ほど2025年問題ということも出ましたが、2025年に向けて地域、在宅でのというところを、今のままではいろいろな問題が起こってくるということで必要性があると述べられていて、そのことはすごく納得できるところだと思います。

　しかしながら、実際の41行為というのが、どちらかと言うと急性期病院で行われるようなことが中心の項目、行為が多いように見受けられるので、そこの違和感というところまでは言っていいかどうかわからないのですけれども、若干そういうところを感じるのは事実だと思います。

　そうは言っても、これまでの議論を全くなしにしてゼロからというわけにいかないということももっともだと思うので、行為の見直し等の時期をできるだけ早目に設定するとかいうことを考えに入れた上で、先に進めていただくことを、それからせっかく各学会からこれだけの御意見もいただいたわけですので、この手順書の中にどのように記載するかとか、そういうところでの注意を相当程度払って、いただいた意見の中で入れられるものは極力尊重して入れるとか、そういう努力はしていかないとつじつまが合わないような気がいたします。

○桐野部会長
　大滝先生、どうぞ。

○大滝委員
　大滝です。

　私もワーキングに参加しておりまして、かなり長い間、このことは議論してまいりました。

　私の意見としては、41の中からまたゼロに戻すことについては、その経過を踏まえて、賛成できないと思います。ただ、当時から懸念されていたのですが、これらの中にはかなり侵襲性のある行為が入っているので、そういったものを全部一律に扱うということに無理があるという認識も持っております。今の議論にもありますように、手順書の中に例えば周辺の状況や対象者を相当限定するとか、これはワーキングでも申し上げてきたことですけれども、侵襲性のある行為については例えば実技試験を何らかの形で行うとか、安全性がほかの人にもきちんと伝わるような形の研修、教育を行う。それから、現場に出たときに研修とは違った環境で働くことになるはずですので、器具も違っていると思いますので、そういったことを踏まえて現場で実際にその行為をやりはじめる直前にも、現場でも再教育といいますか、トレーニング、確認をする。実際に今いろいろな病院でそういったことが始まっていると思いますけれども、その人に本当にその能力があるかどうかを、現場でもチェックするシステムも推奨することを組み合わせるのが、特に侵襲性の高い行為については大事だろうと思います。　以上です。

○桐野部会長
　中野先生、どうぞ。

○中野委員
　中野です。

　私もワーキング等の以前の会議に参加していませんので、本当に細かい部分は報道に出された部分などで確認しているので、十分理解もできない部分はきっとあるかと思うのですけれども、１回目の会議にこちらに参加させていただいたときに、正直申しますと案とありましたので、これはここでもう一度検討なされるのかなという認識で参加させていただきました。

　ただ、そうは言ってもこの短い期間の中で結論を出すということになるとというお話もあって、これでスタートしましょうという形だったのかなとも理解しています。

　委員長が最終的には、これはとても重要なことなので検討もしなければいけないねというお話をなさったことも理解しています。

　この41項目は急性期の病院の中で、施設の中でやることが本当に多いなと思います。私が今いるところは訪問看護ステーションもたくさん持っていますので、そちらの人たちがドクターがいないときにいろいろ対応しなければいけないという案件が非常に多くて、その部分の行為の見直しはしていかなければいけないのだろうなと思います。

　現場の看護師たちは、指示をされても本当にそれがこの患者さんにとって安全で、本当に必要なのかということで常に考えていますので、研修の中でその辺のところを十分おさえて、そして判断ができるような制度であってほしいなと思います。

○桐野部会長
　ほかにございますか。

○釜萢委員
　たびたび申しわけないのですが、41項目から今回の検討においてある部分を含めないということをすることが、ゼロからの議論になるとは私は思いません。この制度は法律で決まったし、ぜひ進めていくべきだということについては、きょう御出席の皆様も共通の認識だと思います。しかし、41を１つでも減らせばゼロからの議論になってしまうというような御認識には、私は決して賛同できません。ですから皆さんの合意の得られたものから進めていって、そして、その制度がしっかり運用できるのを見ながら行為の幅を広げていく。見直しをしっかりしていくという形が、一番国民に対する対応としては、私は妥当であろうと思います。

　危険なことは、この行為に入ろうと入るまいと41の中に危険はたくさんあるし、医療は基本的に危険な部分が全てあるわけですから、危険だから入れてはいけないということではなくて、手順書による包括的指示で行う行為の研修という筋立てというか、今の検討の進みでありますので、その点については私の申し上げているのは決して間違っていないと思いますが、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　包括的指示で気管内挿管を行う場合と、個別的指示において気管内挿管を行う場合のシチュエーションを考えてみると、実際には医師が一切いないような環境でそういうことをするというのは、いずれも考えられない。具体的、個別的な指示においても、医師の立会いのもとに必ずやるのであれば、これは何か指示自体にどれだけ意味があるのかと思いますから、具体的指示でも医師の立会いは必ずしもないのだろうと思いますが、もちろん安全性に対する懸念はよくわかるのですが、本質的に十分研修を行ったものを行う場合にそれほど、そんなに具体的に違うものでしょうか。よくわからないのですが。

○釜萢委員
　これまでの議論の中で絶対的医行為とか、だんだんいろいろなものは検討されてきたという経緯があるわけですけれども、象徴的な静脈注射を看護師が実施するかどうかという問題に対して、以前は看護師は静脈注射をしないということだったわけです。薬剤を注入しないということだったのですが、それが平成14年に変更されました。それは時代の要請を受けて変わっていくことはあるので、いろいろこの行為が絶対的医行為かどうかということをしっかり文書に書くということは、現場ではなかなか混乱をきたすのだろうなと思います。

　しかし、桐野先生の先ほどのお尋ねに対して、あくまでもこの手順書による包括的指示は、急性期の病院で多くの医療スタッフがいて、たまたま医師は直接その行為に携わらないけれども、多くのスタッフがいて、そしてかなり安全性が確保できた状態で行うという場合もありますが、必ずしもそういう条件が整わないところでも行わなければならないことも想定されるわけで、それは何か急変時に、さあ医師を呼ぼうと思ったときに、医師が来ないとか、医師だけでなく医療スタッフが十分そこに確保されていないというシチュエーションも考えられるわけですから、そこは慎重に対応すべきではないかと思います。

○桐野部会長
　真田委員、どうぞ。

○真田委員
　堂々めぐりにならないように気をつけて発言しようと思いますけれども、先ほど申しましたように、何で振り出しに戻るかというお話をさせていただきます。もともと診療の補助の中で行える医行為に関して検討を始めたところ、これは絶対的医行為であるものとか、あるいはナースが診療の補助の中でできるということのグレーゾーンをきっちり分けていくという操作から初めて、結局それで残ってきたものが41項目。そして、釜萢先生が今おっしゃるように、もしこれを看護師が行うには危険な行為だというふうに考えて、今、意見書で各学会が書かれた内容ですが、日本救急医学会では、もともとこれは絶対的医行為だから外せと言われているわけです。その議論を始めてしまうと、また診療の補助とは何なのか、絶対的医行為とは何なのかという根本論に戻ってしまう。その議論を出し尽してきて今があるのです。

　ですから釜萢先生、手順書があっても危険だと言っている学会がいっぱいある。そうすると今まで先生方がおっしゃってきた気管内挿管は直接的な行為。私は直接指示でナースが気管内挿管することはほとんどあり得ないと思っておりますが、そういう実際に今までやっていたことができなくなるということの非常に厳しい縛りとなる御発言ではないかと私自身は今、危惧しております。

　ということで、ここでもう一度医行為かどうかということを見直すようなことは振り出しに戻ると申し上げたことで、もう一度申しあげますが、やはり41から始めていただきたいと思います。

　そして、いろいろな先生方から御指摘がございましたが、決して学会からの御意見を無視するわけではありません。学会からのご意見を見ると、いろいろなプラスの御指摘がありますから、それを入れながら全部研修案にしても区分にしても考えていけるのではないかと思います。

○釜萢委員
　私はどれが絶対的医行為かどうかということを詰めていくことが、不毛の議論だろうと思っています。ですから、そこを蒸し返すつもりは全然なくて、それはなかなか線引きが難しいと思うし、時代によってかなり認識がかわってくることなのです。ですから、そこのことを申しているのではなくて、この制度を進めていくに当たって危険かどうかということだけではなくて、まず手順書によって包括的指示で行うことの研修項目に入れられるものを選びましょうという姿勢でいくのがよろしいのではないかと思います。

　包括的指示と直接的指示の違いについてということですが、直接指示というのは患者さんの様子がそこでわかっていて、かなり医師が指示を与えて行うわけですから、直接的指示で挿管が行えないということは決してないのであって、それは真田委員の認識とは違いますが、いかがでしょうか。

○真田委員
　細かい内容で議論するつもりではありませんでした。

○桐野部会長
　有賀先生。

○有賀委員
　今までの御意見を聞いて単純に思うのですけれども、だから研修が大事なんだということなのです。したがって、そういう研修をして本件について私個人の具体的な指示に従って救急外来所属のナースが前の病院で挿管しているとか、ICUの主任にウィーニングを頼むという話ではなくて、体系的な研修をきちんとやることによって社会の仕組みとしてそういうものを具現化していきましょうという話なので、時代はそこまで来ているという社会的というか歴史的な認識を持てば、別にそんなにびっくりすることをやろうとしているわけではないんだと私は思います。桐野先生がおっしゃった景色というのはそういうものだと思う。

○桐野部会長
　包括的指示を行うのも医師ですね。個別的、具体的指示を行うのも医師です。今、議論しているやり方に従えば。そうすると包括的指示を与えないという判断も医師にはあるわけですが、その権限を持っているわけですから、医師がこの患者にはこの研修を受けた特定看護師が、実際に包括的に実施できるかどうかの判断をするところまで医師がしなければいけないという意味では、ある意味では医師の責任は非常に大きいわけです。そういう意味でいろいろな条件が整備された状況の中で行う行為であるということから考えると、釜萢先生がいろいろ心配しておられることについても相当程度の安全策というか、そういうものが講じられるのではないかという気もするのですけれども、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　新田先生、どうぞ。

○新田委員
　合意の話ですが、麻酔学会等々で病院の中におけるそういった行為と在宅における行為の大きな違いがあって、例えば挿管という行為でございますね。在宅での状態で挿管はどのようにイメージするかということでございます。私自身25年間やってきて挿管をやった行為は５例ぐらいでございます。ただ、私が駆けつけるときには挿管という行為は無駄でございます。遅いですから。その場合に在宅でもなぜ挿管が必要か考えると、いわゆる病態像の変化で自然な看取りのときにはもちろん挿管はしません。ただし、在宅における高齢者が急性変化を起こすということがあるわけで、その場合に訪問看護が偶然に入っているということもあるわけです。そのときに挿管するかどうか非常に悩ましい問題でございます。

　ただ、私はその場合、急性変化は命を助けるべき必要があると思っていて、先ほどの病態像の変化に伴う自然の看取りというのはあるだろうな。ただ、急性変化は１回助けなければいけないだろうなと。助けた後どうするかというのはまた大きな問題があるのですが、それはAEDも含めてそのように思っています。

　そのときに訪看の人たちが挿管という、ここにありますね。いわゆる学会で判断された病院等の危険とか云々ではなくて、現場で必要なこと、在宅の現場で必要なことをぜひ私は理解してほしいなとお願いするのです。多くはこの意見はほとんど病院です。病院というのは日本は学会がもちろんリードするから、それはそれでいいのですが、私たち在宅という中で、在宅医療はもう一つ、学会をしのぐものに実はなってきていると思っていまして、そこをぜひ理解をされた上で先生にも、私はお願いしたいなと逆に思います。

○釜萢委員
　どうもありがとうございます。

　在宅での必要な場面というのも想定されるという新田委員の御指摘も、私はそのとおりだと思います。今回はあくまでも研修をしてもらうということなので、その研修の項目を決めていく中で、直接的指示によって行われる行為についても当然研修は必要なので、何を研修してもらうかというところの中に、これらの行為が入ってくることは当然だろうと思うのですが、手順書による包括的指示という概念が必ずしも今の医療現場で非常に浸透してみんなが理解しているとは思えないです。医師がそれは責任がとても果たせないから、手順書を書かないという選択もある。そこに医師の責任は重いという桐野部会長の御指摘もそのとおりだと思いますが、この制度がスタートして、そして研修が実際に行われるということになると、手順書を書くかどうかのところでの医師の判断が少し揺らいだり、不適切になるという懸念も私どもは抱いておるものですから、この制度がまず安全に進んで、医師が適切な手順書、手順書の内容も非常に大事ですから、適切な手順書をしっかり書けるようになるというところが担保されて、そして行為の幅が広がっていくことこそが国民に対する安全を守れるのではないかという認識でございます。

○桐野部会長
　どうもありがとうございます。

　この特定行為の研修というのは、単に例えば気管内挿管なら気管内挿管の技術研修というだけの趣旨ではなくて、ここに書いてありますが、特に必要とされる実践的な理解力、思考力並びに高度かつ専門的な知識及び技能の向上を図るということをベースにして行われる行為なので、具体的指示に伴う個々の技術研修よりも少し、一段上げましょうという趣旨だろうと理解しているのですけれども、その場合に釜萢先生がおっしゃった時代とともにその範囲はある程度は変わるだろうという場合に、この41の中に書かれたものが今、そういう時代であるという考えと、まだそれはちょっと早いという両方の意見はあり得るとは思いますが、比較的多くの委員はどちらかというともうそういう時代に達していて、2025年を考えるとそこまで踏み込んでいくほうがいいのではないかというように印象を持ったのですけれども、時間に限りがありますので12行為以外については一応、御承認いただいたという前提で、次回に引き続きまた議論をさせていただきたいと思います。

　ただ、まとめますと、ほとんどの委員の方々は、特定行為の中でいろいろな御指摘がある12行為については、かなり研修の面、カリキュラムの編成の面や手順書の書き方などで工夫が相当必要であるということはおっしゃられていますが、多くの先生方は現時点においてこれを特定行為に含めるということは、妥当ではないかという御意見だったような気がいたします。もちろんいろいろな御心配も、特に釜萢先生から御心配であるという意見があったということだと思います。

　次回以降の進め方を考えておかないと、時間もありませんのでならないのですけれども、どのように進めるかについては座長である私が考えさせていただいて、次回以降やらせていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○桐野部会長
　神野先生、どうぞ。

○神野委員
　これは事務局に確認なのですけれども、今、釜萢先生おっしゃった中で包括的指示の手順書は誰がつくるのかという話を、これから次の議論にいくときに話しておかなければいけないと思います。包括的指示のための手順書というのは研修の中でつくられていくわけで、各々一個一個現場の医師がつくっていくわけではないという理解でいいでしょうか。

　それから、個別的指示に関しては41項目、個別的指示があったとしたとしても、これは特定行為研修を受けるのが望ましいというのが今までの確か事務局の文書だったと思うのですけれども、これは義務ではないということを事務局に確認させてください。

○桐野部会長
　真田委員、どうぞ。

○真田委員
　私は次の議論は41項目から初めていただきたいと思います。つまり、区分の今、先生がおっしゃった28は認めて、28を前提としてお始めになるということになってくると。

○桐野部会長
41を前提として始めるということです。

○真田委員
　失礼しました。41を前提として次の議論をお願いします。

○桐野部会長
　手順書についてもこの後、また議題で挙げさせていただくことになります。

　事務局から説明をお願いいたします。

○岩澤看護課長
　まず区分の資料２を説明する前に、本制度では特定行為区分ごとに研修を行うこととされておりますので、研修の概要をチーム医療推進会議で報告された資料から御説明したいと思います。

　参考資料３の４ページをごらんください。まず指定研修の基本的な考え方というところでは、ここはプロトコールと書いてございますが、手順書のことでございます。プロトコールに基づき特定の行為を行うが、各現場で期待された役割を担うためには、指導のもと、実践と振り返りを繰り返し、習熟を目指すという考え方です。

　２つ目に、特定行為の区分について記載がございますが、指定研修は特定行為の区分に応じたものとする。その区分では患者の病態の確認内容が類似した行為をまとめるという考え方のもと、区分案を作成しております。14の区分案でございます。

　２つ目の○ですけれども、研修期間の指定は特定行為の区分ごとに行う。ただし、研修機関が独自の裁量でその区分を組み合わせて指定研修を提供することができるということ。

　（３）になりますが、指定研修に係る具体的な内容については別添３のとおりということで、この資料の12ページからでございます。指定研修について想定される受講者について、それから、指定研修の基本理念というものがございます。

14ページに研修の実施方法ということで、指定研修機関が実習施設を持っている場合と、右側には持っていない場合。このような研修機関があると思いますけれども、右のほうの下に書いてございますが、ｅラーニングの活用を可能にするとか、実習に係る教育内容は受講生の所属施設で実施も可能。柔軟な研修体制を組んでいただいてはどうかというイメージ図になっております。

　また、教育内容については15ページに書いてございますが、手順書によって患者さんの病態を確認してまいりますので、特定行為を手順書のもとで実施するために必要な共通の知識。区分一つ一つにかかわらず、共通の知識をまず学んでいただき、そして区分ごとの内容を学んでいただくという構成でございます。

　共通の知識というところは16ページにございますが、到達目標、そして教育内容というものが書かれてございます。また、区分ごとの研修ということにつきましては、おめくりいただきまして18ページに例が書いてございますけれども、区分ごとの研修の目標が一番上に書いてございますし、それぞれの区分で共通して学ぶべき事項と、１行為ごとの学ぶべき事項というものを学んでいただくということが、チーム医療推進会議で報告された内容でございます。

　それでは、資料２ということで特定行為の区分案について御議論いただく前に、特定行為区分の考え方について最初に御紹介したいと思います。１番でございます。特定行為区分ごとに実施することとしておりますけれども、これは２つの観点から最終的にこのようにしたものでございますが、１つは全ての行為について研修を受けるということを想定した場合、事実上、働きながら研修を受ける看護師等の負担が大きくなるおそれがございます。

　一方で、一つ一つの単独の特定行為についてのみ研修を受けるということを考えますと、類似の行為に関する知識、技能を学ぶことができず、研修による能力向上という観点から研修の有効性が小さくなってしまう。また、研修が非効率になるおそれがあるということから、区分ごとという単位にしてございます。この特定行為区分について前回の先生方の議論、また、その後いただきました御意見をまとめますと、２番に書いてあるとおりでございます。

　医療現場のニーズの観点も踏まえて区分を設定する必要があるのではないか。もう一つの御意見は、研修の受講、実施のしやすさの観点から、もう少し区分を分けたほうがいいのではないかという意見でございました。具体的に御意見をいただいたわけですけれども、それらをもとに事務局でＡ案、Ｂ案、２つの案を作成いたしました。Ａ案は一部の特定行為を分割する案でございます。Ｂ案は区分の見直しをして一部の特定行為の区分を分割する案でございます。

　２ページ目に区分のＡ、分割した案でございます。網かけが今回区分をしているものですけれども、気管カニューレを独立させていること。循環器関連から急性血液浄化に係るところを独立させています。ドレーン管理関連については一つ一つ独立をさせております。栄養に係るカテーテルについても、２つに分割をしているものでございます。

　一方、区分案Ｂですけれども、呼吸器関連というところで３つ目にございますが、急性期の人工呼吸法に係る行為として２つ独立。新しい区分を設けているということ。気管カニューレについてはモードの設定変更と合せた形にしております。創傷管理関連のところにドレーン管理関係の創部ドレーンを入れています。また、ドレーン管理関連のところにございました硬膜外チューブからの鎮静剤の投与については、鎮静・疼痛管理関連ということで、臨時薬剤の投与というものと合わせた区分にしているのが区分Ｂでございます。

　以上です。

○笹子看護職員確保対策官
　その前に先ほど神野先生から御質問がございまして、それにお答えしていなかったと思いますので。

　まず手順書は誰がつくるのかという御指摘だったと思いますが、法律上は医師または歯科医師が作成する文書ということになっておりますけれども、実態としては医療機関等の実情を踏まえて医師、看護師等の関係者によって個々の医療現場で作成していただくというふうに考えております。

　もう一つ、個別的指示について研修が必要なのではないかという御指摘ですけれども、特定行為になる行為であっても個別的指示によってなされる場合はございますが、そのときにどのように研修をするのかということでございますが、参考資料１の一番最後の４ページに書いてございます。保健師助産師看護師法あるいは看護師等の人材確保の促進に関する法律、こちらで保健師助産師看護師等の責務あるいは病院等の開設者の責務として、要は研修を受けて資質の向上に努めなければならないといった努力規定がございますので、こういった規定に基づいて資質向上に努めていただくということでございますし、先生の御指摘もございますので、我々としても特定行為として行うのではなくて、個別的指示として行う場合に研修に努めていかなければならないという趣旨につきましては、施行通知等で周知はしていきたいと思っております。

　以上でございます。

○神野委員
　あくまでも努力義務ですね。それは確認しました。

○桐野部会長
　それでは、今度は区分の御議論をいただきたいのですが、先ほど御指摘があったように、41項目を含めるという一応の前提で区分の議論をさせていただきたい。事務局から案を示されております。案Ａ、案Ｂ、これはかなり細かく分かれているわけでありますけれども、分けた理由も先ほど少し御説明があったとおりでございますが、これについてはまだ一度も議論をしていないので、Ａ案なのか、Ｂ案がいいということで意見がまとまればそれはそれでいいのですが、御異論もあるのではないかと思いますので、この区分について仮に案Ａでいくというふうにしたらどういうことなのかということをごらんいただきたい。

　資料２の２ページ、３ページに特定行為区分（案Ａ）と特定行為区分（案Ｂ）が書かれていますけれども、有賀先生、どうぞ。

○有賀委員
　これも試行事業の中で勉強のプロセスを提供してくださった講座というか施設がありますね。そのようなところはＡにしてもＢにしても複数の組み合わせということで理解してきたつもりなのですが、それでいいのですね。

○岩澤看護課長
　養成調査試行事業を平成22年度、23年度に実施してまいりましたけれども、そのときはまだ行為そのものは41という案ではございませんでしたし、それぞれの養成試行されるところが必要と思われるものをされていましたので、改めてそのときにこの区分が全部どう組み合わさっているのかというところまでは見ておりません。

○有賀委員
　いいですか。そういう意味でこの区分の番号がついていませんが、１番と２番と３番と５番と７番を勉強しましょうということで、この区分をもし当時にさかのぼって利用したとすれば、そういう形でやっていったことになっていたはずですね。要は。だからそういう意味では組み合わせの妙を、例えば昭和大の急性期のICUではどうだとか、CCUではどうだとか、先ほど新田先生が言われた在宅の局面においては、これとこれとこれがいいのではないかという形で、いずれ組み合わせるわけですので、とてつもなく変なものが混ざっているような組み合わせになってしまえば問題ですけれども、そうでなければいいのではないかなという気はするのです。

○真田委員
　有賀先生おっしゃるとおりで、先回この区分に関しては提案させていただいたのは、日本看護協会のほうからでした。というのは気管カニューレの交換が急性期に入っていたり、ドレーン関係がまさにドレーンだけまとまっていて、一体どの専門の領域で、どれが必要かというものを分けなければいけないという話はさせていただきました。そうしたら、この案はきれいに今回分かれていると思います。

　先ほど新田先生もおっしゃったように、これは急性期に見えて、実は2025年に向けて在宅で必要な技術というものが挿管でもあるということが今日わかりました。ALSの人たちはきっと必要なのだと思います。2025年に必要かなと思うこと、ぜひ秋山先生に在宅で見たときに今後どのような組み合わせがいいかお聞きしたい。私は在宅、外来、超急性期、この分類で考えていくことが必要なのではないかと思っております。

○桐野部会長
　いかがでしょうか。後でも結構ですよ。

○秋山（正）委員
　前回の区分案に対して、例えば気管カニューレの交換に関しては在宅では結構ある。永久気管孔とかも含めてそれは交換するチャンスが結構あるというか、任されることもあるので、そこは超急性期の状態からは外していただいたほうが、研修等はしやすいのではないかと意見を述べさせていただいたのと、あとはドレーン管理の中に創部ドレーン抜去というものが入っていまして、このドレーン管理の中の創部ドレーンは創傷管理のほうに入れてもらったほうがいいのではないかということで、それは案Ｂに入っているのです。なのでこちらが途中で２回目が始まる前の段階での意見聴取の状態で少し意見を述べさせていただいたのがＡ案とＢ案と、Ａ案の中では気管カニューレが独立しているのですけれども、Ａ案の中には創部ドレーンも独立していて、そういう意味では在宅で遭遇しやすい特定行為に関して研修の組み合わせがしやすい形に区分がＡ案のほうがされているかなというのが私の意見です。

○桐野部会長
　ほかに御意見ございますか。

　区分の取り扱いが難しいのは、教育に関しては区分ごとに１あるいは２以上の区分に関して教育研修を行うことになっているので、これを例えば非常に大まかに分けると直接関係がないことも勉強しながら、ある１つのことを勉強することになる。特に気管カニューレなのですけれども、そういうことが起きて、逆に言えばこういうふうにある程度、区分の数を多くすれば、あとは教育上の組み合わせ問題になるということだろうという趣旨かと思います。

　新田先生、お願いします。

○新田委員
　これを見るのに先ほど釜萢先生も言われました、皆さんの合意を得るには何がニーズなのかという中で、先ほどから少し意見が出ていましたけれども、どうも高度でテクニカルなものがここでさらに議論されます。一番問題なのは、これは分ければ分けるほど、どこでちゃんと座学も含めて判断能力をやって、さらに地域、在宅からするとゼネラルな総合能力が求められると私は思っているのですが、それプラステクニカルという中で、分けるということに関しては何も問題はないのだけれども、どこでどのようにそこを教育していくか。分ければ分けるほどその教育がどうも違った方向へ行ってしまって、本来の目的とするものと違うかなというおそれもありますので、その辺は配慮しながらというふうにお願いしたいものでございます。

○桐野部会長
　有賀先生、お願いします。

○有賀委員
　本件の対象は看護師さんですね。ですから看護師さんはそもそも看護のプロということがありますね。今回は診療上の補助ということで、元々は法的に療養上の世話と診療の補助がある。この療養上の世話のところに患者さんの生活を看護の言葉で言うと整えると言うみたいですが、要するに患者さんの生活そのものを見ましょうという話がありましたね。それが先生の今おっしゃったゼネラルな部分だと私は理解しておりますので、これを勉強する人たちはそもそも看護師さんである。そういうことが分かった人がここへ入ってくると私は理解しているのです。

○新田委員
　ありがとうございます。

　これを受ける人がそもそも原則論としてそうあってほしいなと。ただ、こういったことをやると、どうも医師もそうだけれども、テクニカルのほうが好きな領域に入ってしまう。そうするとゼネラルが放置されるというものがあるので、今、有賀先生基本がそうあってほしいなと思います。

○有賀委員
　そうなのです。私が前の本件に関する座長として議論しているときに、その件は耳タコ状態で言われました。あんたのやっていることは間違っていると。看護婦さんはもともとそういうものではないんだ。だからそういうものではないこともわかった上で、それでやっているんだということは基本だと思って、言い続けてきたので今もそのように言った次第であります。

○新田委員
　ありがとうございます。

○桐野部会長
　秋山先生、どうぞ。

○秋山（正）委員
　先ほど看護課長が説明をしてくださいました参考資料３の15ページ以降の部分で、やはり大事なのはベースになる包括的指示のもと実施するために必要な共通の知識、技能を。

○桐野部会長
　すみません、参考資料の何ページですか。

○秋山（正）委員
　参考資料３の15ページ以降のところですが、ベースになる非常に基礎的な理論的なというか、それは全部ならった上にこの区分、行為にかかわる区分でもって組み合わせを変えた研修というのか、それをイメージというか、それを実施する計画になっていると判断し、ベースになるところ、もちろんとても有賀先生が看護の本質を突いた御意見を言ってくださいまして大変うれしいのですけれども、そこのところプラス基本的な知識の上でこの研修の区分が組み合わさっていくという、そういう理解なので、これだけを習うということでは絶対にないと解釈をしています。そのときに区分の組み合わせがいかにバリエーションがつけられて受けられるかという、そこに研修生の利便性というのか、できるだけ多くの方に受けてもらいたいという意向で、この区分が成り立っていったほうがいいのではないかという意見です。

○桐野部会長
　中山先生、どうぞ。

○中山部会長代理
　特定行為区分のことにつきましては、いろいろな意見があったのですが、大まかでなくて細かく独立していて、それを組み合わせるという形のほうが現実には合っているだろう。何人かの周囲の看護師に聞いてみますと、大きくは急性期とか重篤な患者さんたちのケアと、慢性疾患で継続的なケアを必要とする人たちと、それが在宅に移行するという大きくは２つか、分かれて３つぐらいである。そういう人たちが対象になるとすると、どういう組み合わせだったら研修を受けやすくて、また、それを受けることによってケアの質が上がっていくということになるだろうということを考えると、今回、看護課が案Ａと案Ｂを提示してくださったのですが、前回よりは進展していいかなと思っています。

　先ほどから出ている医行為のことですが、これを先生たちに見ていただきたいのですが、研修の組み合わせによっては、実施までに長く時間をとらなければ習得できないものと、比較的短い臨床実習で習得できるものがあるのではないかと思うのです。それで長く研修期間がかかるものについては、技術習得に時間をかけることによってその危険を回避するとか、そういうような形がとりやすい組み合わせになっているといいかなと思いました。全部一律同じ、基礎的な授業の部分は一緒になっても、実習の部分は期間が違うということがあってもいいのかなと思います。研修を柔軟にすれば、先ほどから議論になっていた問題も多少の解消ができるかなと思いました。

○桐野部会長　大体案Ａであれ案Ｂであれ、例えば気管カニューレの交換を一部切り離すとか、切り離さない案もありますけれども、血液浄化を切り離してしまうとかいう方向でのコンポーネントに区分をまず分けておいて、教育についてはそれぞれのコンポーネント、区分の組み合わせを考えるということであれば、教育のコースというものがどういうものが考えられるかということを考えて、そのそれぞれのコースの中でこの区分をどのように組み合わせれば、より理想的な教育研修ができるかということだろうと思うのです。具体的に教育コースをお考えの場合に、今よく出ているのは急性期のクリティカルケアの教育とか在宅とか、術後の外科系の昔、リカバリーと言っていたようなところの管理とか、幾つか外科系の看護師の問題とかいろいろあると思うのですが、幾つかのコースみたいなものがあり得るのか、それとも１個のコースをつくるのかという問題があって、具体的に考え始めると複雑なのですが、例えば急に指名して悪いけれども、大滝先生、これを組み合わせるとすればどういうことを考えられますか。

○大滝委員
　ワーキングのときの議論とか御意見を思い出すと、１つは全部を網羅できる人を、これら全部を長期間かけて教育する、例えば大学院的なものがイメージされると思います。それが今の大学院のカリキュラムの中でどう落とし込めるかを考えるやり方があると思います。もう一つは、研修に出かけるにはそれほど便利ではない環境の方が何とか現場の日程を調整して、各地域での研修を利用して、御自分の専門の部分だけ資格を取っていくことと、両方考えないといけないと思います。全部やるほうは、区分をどう区切っても全部履修することになると思います。一方、それぞれの専門領域のみを研修する場合には、これは私の個人的な意見ですが、余りに区分を大きくすると、その区分を取りにいける人が相当限定されてしまいます。組み合わせの容易さという意味でもそうですし、１つの区分のボリュームを余り大きくすると、それらのハードルが上がり過ぎるのではないかと思います。

　具体的には、先ほど来お話に出てきました全員が身に着けるべき共通項目を、これは大学院の方であれ、そうでない方であれ履修していただく必要があると思いますが、その基本部分のボリュームも、アクセスが比較的恵まれていない場合でも、何とか履修できるようにして、さらにその上に各行為別のものを乗せていくことになると思います。もちろん内容のレベルを下げることは避けなければいけませんが、履修していただく方の状況を踏まえてボリュームを決めていく。その基本部分と各区分の大きさも関係してくるのだろうと思います。

　もう一点は、例えば糖尿病の外来を専門にやりたいという方などは、基本部分とその行為だけ取りたいという方も出てくると思いますので、そういった方向けのコンパクトなパッケージを地域で提供できるようなことも意識して組んでいく必要があると思います。

　抽象的ですけれども、今、思いつくのはそういったところです。

○桐野部会長
　その場合に、これを全部やるというようなコースを設けた場合に、恐らく基礎教育みたいなものからずっと全部終わらせるのに大体どれぐらいを想定できますか。まさか10年というわけではないですね。

○大滝委員
　それはむしろ今、大学院にかかわっている方のほうがお詳しいと思います。

○桐野部会長
　真田先生。

○真田委員
　実際には58単位ぐらいとられていらっしゃると思います。現時この急性期やクリティカルの特定行為が入っている教育をなさっている大学は。ということになると、２年はかかると思います。

CNSのコースなどでもしこういう医行為が入っていくとすると、高田先生、いかがでしょうか。

○高田委員
　大学院で今、これに近いとは言いがたいとは思うのですけれども、専門看護師の教育を今38単位に移行していまして、そこでかなりフィジカルな面の強化を図ってきています。そこにプラスして、こういう医行為を取り込むということはあり得ると思うのですけれども、先ほどこれ全部をというのは今の大学院の考え方からすると、そういう選択をしようというところはあるとは私自身は考えにくいかなと思います。

　というのは、これ全部をすることがどういうふうに現場の役に立つのかということ自体もにわかにイメージしにくい。この中のある部分とか、その専門性によってここのところをというふうに考えるのがごく自然ないき方だと思います。既に大学院の中での専門看護師のコースは13のスペシャリティがあります。それぞれのところで必要になる関連する特定行為をと考えるのが最も統合しやすいと思います。これを全部やるとなると行為中心の考え方ですので、看護学をする余地がなくなる看護の大学院なのに看護学をしないというのはどういうことなのかという根本的な議論まで出てきかねないので、看護系教育機関の考え方としては、全部をというのはちょっといかがかなという気がします。

○桐野部会長
　私は専門ではないのですけれども、そう思ったのは、大学の学生を教育するのは、普通、先生は博士課程を終わって大学の教官になっていかれますね。多くの場合は。ただ、こういうふうに専門職大学院的なものですから、例えばそういう場合、２年の修士が多くて、法科大学院なんかもそうですけれども、その場合に実務を教える教師というのは恐らくこれを全部学んだ人がなっていくのではないかと思ったのですけれども、そういうものが。

○高田委員
　専門看護師がもともと日本にあったわけではないので、初期の教育というのは何もないところからスタートしている。それから、既にその道の先進国であったアメリカ等から学びながら進めてきたという現状があると思います。徐々に専門看護師ができて、現場でお仕事をされていく中で、実習等はそういう専門看護師がいるところで実習をするということをしていっていると思います。こういう実務を経験している教員が大学でCNSコースの教員になっているかというと、全てがというのはなかなか現状でも難しい。もちろんCNSの実務経験を持って大学に入る教員も中にはいますけれども、実際に教育に携わっている者全てがそうだということにはなっていないと思います。もちろん38単位の中のフィジカルの面等々に関しては、医師の協力というのは相当程度得ていることも事実です。

○真田委員
CNSはスペシャリストとして専門領域をお持ちになる。やはりそれが１つの教育の方法だなというのでずっと育ててきていらっしゃって、すばらしい人たちが社会に、医療に貢献されていると思います。

　一方では、今後の2025年を考えたときに、家にいても、その人たちが急にクリティカルになった状況でも、専門に特化されていないかもしれないですけれども、全般的に診られるナースが必要になってくるというのは皆さん論を待たないと思います。ですので、これ全部かわかりませんが、全般をクリティカルも在宅に必要な科目も入れて２年間で看護も含めてなさっていらっしゃるところは実際に８つぐらいおありなので、両方の視点で見ていくことも必要だと思います。

　もう一つは特定領域、まさに従来１万2,000人という認定看護師たちが急性期や外来や在宅である部分を担ってきたわけで、そういう方々のプログラムもきっちり置く必要があると思います。

○桐野部会長
　神野先生、どうぞ。

○神野委員
　前回の会議で看護課長さんから、２けた万人つくるんだという話があったわけですね。今、背景としては私は能登半島の病院ですので、認定看護師さんをつくるのに半年以上、東京とか大阪に出すわけです。家族と離れるわけですから、独身者か子育てが終わった人の両極しか行けないですし、本人にとっても、あるいは病院側の負担としても相当覚悟しなければいけないという認定看護師に対して、今度はこちらの特定看護師、これからたくさんつくるのに認定看護師と同じようなシステムでやっても恐らくできるわけないです。ですので今回も全体の共通項はｅラーニングもOKと書いてありますので、とにかく地方にいる看護師さんでもこれをきちんととれるような仕組みというものが必要です。でも質を落とすわけにはいかない。それはｅラーニングあるいはスクーリングみたいな集合教育あるいは試験制度とか、そういったものをきちんとやって、そして実習は自分の医療機関あるいは身近な医療機関でやる。もちろん今までの行為というのはほとんど今まで医師がやっていた行為ですので、臨床研修の指導医的な人間がいれば、それは教えることができるかな。そういうスキームをつくっていただきたいと思います。○桐野部会長　具体的なカリキュラムとか、教育機関の問題はちょっと、それは今後大きな議論になると思いますけれども、置いておいて、特定行為区分自体に戻らせていただきたいのですが、今、御意見を伺った限りでは、前の案より少し細かく分ける案でいこうということについて、余り反対の意見はなかったように思うのです。つまり例えば気管カニューレの交換というものが案Ｂでは呼吸器関連に含まれていますが、案Ａでは気管カニューレの交換という項目が分離されています。今まで伺った意見では、分離したほうが合理的でなはいかという御意見かと思いました。

　それから、急性血液浄化に係る透析の問題です。これは前は循環器関連に含まれていて多少奇異な感じがしたのですが、これも分離するということでございます。

　ドレーン管理関連についても、以前よりは少し細かく分類しておこうということであります。

　栄養カテーテルで中心静脈カテーテルの抜去とPICC挿入というのがＡ案では分離されていて、Ｂ案では一緒になっています。これは今の分離の方向に行ったことについては特段の御意見はなかったのですが、中心静脈については今まで余りお話がなかったのですけれども、これは分けたほうがいいのでしょうか。それとも一緒でもいいのでしょうか。Ａ案では分かれていて、Ｂ案では一緒です。

○真田委員
　先ほどの超急性期、外来、在宅という、何か分ける理由があったのでしょうか。つまり余り細分化すると、そこにかかわる教育もまた２回受けなければいけなくなるので、もし分けなくていいものならば分ける必要はないのではないかと思います。

○桐野部会長
　有賀先生、どうぞ。

○有賀委員
　分けたほうがいいなと思う人がもしかしていたときに、分かれていたほうが便利ですね。なぜかというと、一緒の人は一緒に勉強すればいいだけですから。極めて単純に私はそう思ったのですけれども。

○真田委員
　でも先生、その教育の方法が１項目について技術と理論とまた２回学ばなければいけないので、ならば一緒に勉強しておいた方が合理的、そういう意味で申し上げました。２回また繰り返すのかと。

○有賀委員
　お任せします。

○桐野部会長
　抜去のほうは技術というよりは引っ張ればいいのですけれども、その引っ張ることに伴ういろいろなことを知っていないといけないということですね。ほかのドレーンも似ていますけれども、抜けばいいという問題ではないというと、確かにないです。そういうことをよく知っていればいい。技術的に極めて困難かというと、引っ張ればいい。だけれども、引っ張り方によっては途中でちょん切れてしまったり、とんでもないことが起きるということだと思います。

○岩澤看護課長
　栄養に係るカテーテル管理関連、Ａ案では分けているところですけれども、それについては今ごらんいただいています資料２の最後のページの真ん中に委員からいただいた御意見、理由をつけさせていただいております。６ページの６）「栄養に係るカテーテル管理関連」ということで抜去とPICC挿入について。

○桐野部会長
　相当違うというのがこの分ける意見の趣旨かと思います。資料２の６ページの真ん中の６番というところにございます。なるほどと思わなくもないですね。

　もし栄養カテーテルの問題を分けてもいいということであれば、Ａ案に沿って検討ということになります。41項目を前提にすればＡ案に沿ってということになりますが、問題は区分を一度決めてしまうと、これは動かしがたくなるので、５年後の見直しのときにはまた多少変わる可能性はあるにしても、当面これでスタートしないといけないとなると、この組み合わせをした場合にいろいろなコースを考えておられる方々が、これではやりにくいとかやれないというふうにお考えになるかどうかなのです。ちょっと私にはそこまではよくわからない。

○岩澤看護課長
　きょう区分を案Ａ、案Ｂをお示ししましたので、それぞれ組み合わせるとしたらということの頭の体操をしていただいて、またこれは分けたほうがいい、一緒のほうがいいという御意見をいただければと思います。

○桐野部会長
　したがって、仮にここではＡ案でいくと仮定した場合に、議論の大筋は大体Ａ案でよろしいということであったので、そうすれば具体的に教育を行う立場でどうなるかというのは、ぜひまた御意見をいただくというふうにお願いしたいのですが、これを見ていただいて、御意見をいただければ大変ありがたいと思います。

　いずれにしても、この区分案については特定行為案の議論とともに引き続き御審議いただく必要がございますので、今後また御議論いただくということで次に進んでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○桐野部会長
　それでは、議題２に移ります。手順書の記載事項について御審議をいただきたいと思いますので、事務局からお願いいたします。

○岩澤看護課長
　それでは、資料３をごらんください。特定行為に係る看護師の研修制度での手順書の定義につきましては、法律の37条に書かれております。37条の二の２の二です。手順書というところでアンダーラインを引いておりますけれども、看護師に診療の補助を行わせる患者の病状の範囲、診療の補助の内容その他、厚生労働省令で定める事項が手順書の中に定められているという必要がございます。そこで厚生労働省令で定める事項についての案を御検討いただきたいと思っております。

　今ごらんいただいております１ページの下の枠囲みの中は、チーム医療推進会議の報告書の中でプロトコール、手順書の内容として、その当時報告されたのは対象となる患者、病態の範囲、実施するに際しての確認事項、行為の内容、医師への連絡体制などとされておりました。

　そこで１ページお開きいただきたいのですけれども、記載する事項についての案は病状の範囲、診療の補助の内容のほか、ここに書いてあります４つを記載することとしてはどうかという案でございます。

　１つ目が手順書の対象となる患者。２つ目が特定行為を実施するに際しての確認事項。３点目が医師または歯科医師への連絡体制。４点目として実施後の報告方法でございます。

　手順書によって特定行為を行う場合、研修の義務がかかるわけですけれども、それは次のページに書いてありますように、破線で囲んでおりますが、下の段になります。手順書で定められた病状の範囲かどうかを確認して、一番右にあります報告というところまでが一連の流れということもございまして、手順書記載事項の４点目に実施後の報告方法というものを入れているものでございます。

　具体的に最後のページになりますけれども、直接動脈穿刺の採血の手順書を用いる場合というところで指示のイメージを書いております。指示として患者、看護師を特定いただき、この場合は採血の手順書で指示をしていただく。その際の採血の手順書のイメージが先ほど言いました６項目についてそれぞれ書かれていくというイメージでございます。

　下の破線のところに囲んでありますように、下線の部分が事項になりますので、これを省令で定め、具体的な内容についてはそれぞれの医療現場で作成いただくことになりますし、この項目以外もそれぞれの現場で必要と思われる事項の追加というのはあるかと思っています。

　手順書に含めるべき事項について御検討をお願いいたします。

○桐野部会長
　手順書についての御意見を伺います。

　今、御説明いただいた手順書の記載事項について（案）に御意見や御質問がございましたらお願いいたします。釜萢先生。

○釜萢委員
　今の資料３の２ページになりますでしょうか。手順書の対象となる患者、特定行為を実施する際の確認事項のところに４つ挙がっておりますが、４ページの指示のイメージというところを見てみますと、特定行為を実施する際についての確認事項は、穿刺部位の拍動がしっかり触れ、血腫がないということですが、実際に動脈穿刺をした結果、予期せぬ事態が起こった場合の対応が、これだと医師または歯科医師への連絡体制ということでこういうふうになっていますけれども、この書き方ではとても心もとないし、いざというときのバックアップがなかなかとてもとれないように思うのです。

　これは参考資料６をごらんいただきたいのですが、日本救急医学会からいただきました特定行為のプロトコールというものを見てみますと、例えば行為の中止基準とか、手順についても非常に細かく書かれていますし、この程度の行き届いた手順書がぜひ必要だと思いますので、もう少しこの手順書を作成するのに記載事項がもう少し具体的に、いろいろな想定を踏まえて精緻に指示をこの形で出しておくほうがよいように思いますが、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　有賀先生、お願いします。

○有賀委員
　今、釜萢先生がおっしゃられたことは、各医療現場においては全くそのとおりだと私は思います。先ほど昭和大学病院の中で起こった動脈穿刺に伴う出血性ショック、患者さんは元気になったのでよかったのですが、そういうふうなことについては例えば患者さんの出血傾向をどういうふうに把握しているかとか、太っているかやせているかによっても圧迫の様は違うわけですし、つまり動脈に穴が開きますから。ですからそういう意味で救急医学会なりその他の学会が現場感覚でこういうふうに書いてきてくれているのは、全くそのとおりだと思います。

　ですから、大枠である程度厚生省令で定める手順書にこういうふうに書かれていたとしても、恐らく各現場は患者さんに責任を持っている施設として看護師さんたちと相談しながらでしょうが、医師の指示としての包括的指示の内容を結構精緻につくっていくことになるのではないかと想像します。

○桐野部会長
　いかがでしょうか。高田委員、お願いします。

○高田委員
　確認をさせていただきたいのですが、この手順書そのものは医療機関ごとに１つ、１行為について１つという考え方なのか、指示をする医師がそれぞれにつくるものなのかとか、そういうあたりの大枠の考え方がないとなかなか議論が、もし医師ごとだったらばらつきも出てしまうし、危険性もあるのかなという心配もあるので、医療機関ごとが現実的なのかとか思うのですけれども、その辺ももしはっきりしているのであれば教えていただきたいと思います。

○桐野部会長
　これについてはいかがですか。手順書自体は恐らく私の理解では、このようなものをそれぞれの病院が用意をして、それに該当する患者が見えた場合は、この手順書を使ってやってくださいということを医師が指示するという感じかなと思いますが。

○末永委員
　特定行為を勉強する人、どんな項目を勉強しているかによって手順書が変わってくると思うのです。したがって、病院によって違うのではないでしょうか。いろいろな行為ができる人が何人もいるところでしたら、それに合わせた手順書というものをつくらなければいけないでしょうし、あるいは１つ、２つの項目だけ、それを手順書の中に書き込むというふうな、やはり病院対応になるのではないでしょうか。

○桐野部会長
　現在、医師が勤務している病棟において、どのような能力を持つ看護師がいるかということは、医師は当然把握しなければいけない。その把握した上で指示を出すことになるということだと思います。

　秋山先生、どうぞ。

○秋山（正）委員
　参考資料７が今日配られていますので、参考資料７から読みとれるところから、この手順書に記載される項目というのは挙げられたと思いますので、そこを少し追加説明していただければありがたいと思いますけれども、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　それはお願いできますか。お願いします。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　参考資料７ですが、１ページの１つ目の○に書いてありますように、手順書による指示として必要な項目の検討に資するために、26年度の特定行為研修制度における手順書活用事業を実施しております。

　その事業の中で、手順書に必須のものとして記載を求めた４点ございますが、この４点のほかにどういったものが手順書に必要な項目かということを手順書活用事業実施医療機関等から報告いただいた結果を、A3の紙の右側から３列目に網かけ部分に記載しておりますそれを集約したもの、分類したものが１ページ目のA４の紙の「手順書の対象となる患者」以下の項目になっております。

　この中で上２つ、「手順書の対象となる患者」、「特定行為を実施するに際しての確認事項」については、過去のチーム医療推進会議の中でも御提案いただいた項目と重複している項目になると思います。

　それ以外の項目については、どちらかというと特定の患者に対して個別に指示をする内容になるのではないかという点から、「手順書の対象となる患者」と「特定行為を実施するに際しての確認事項」を、事務局提案している項目の中に入れてございます。

　以上です。

○桐野部会長
　ということは、手順書については各病院がそれぞれの病院の現状を把握した上で用意することにならざるを得ないということと、確認事項については恐らく担当の医師が看護師とよく協議をした上で、どういうことを注意しなければいけないかというのを、特に重要なことについて必要と考えるものは全て書くということではないかと思うのですが、ただ、特定看護師はある特定行為はどのような危険性や注意点があるかということは学んできているわけですから、それを全部ここに網羅する必要があるのかなという気はしますけれども、ただ、重要なポイントは確かに御指摘のとおり、ここに書いておかなければいけないのかなと。

○神野委員
　例えばＡ病院で特定行為ができる資格をとったのですけれども、その人の生涯のうちでＢ病院、Ｃ病院に移っていく可能性も十分にあるわけです。それから、実習病院と実際に働いている病院がイコールとも限らないわけです。そうすると実習病院のＡ病院での確認事項はOKですねということですけれども、実際に働いている病院がＢ病院だとか、あるいはやめて今度はＢ病院に移るといったことを考えると、確かに連絡体制とか報告方法とか、これらは病院特異性が恐らくあるに違いないし、それをきちんと議論する場というものを各病院でつくる必要があると思うのですが、例えばこの確認事項等に関しては同じ日本人でやっているので、ある程度標準化したものがあってもいいのかなと思うし、もしここでつくらなかったら誰か書いたらその本は物すごく売れるわけです。ここでやるのか、研究班なのかわかりませんけれども、標準化の視点も入れないといけないのかなと思います。

○桐野部会長
　実際的にある行為に関する典型的な確認事項のひな形のようなものが出てくることが必要かと思いますが、ただ、ここではそこまでは恐らく議論しないのかなと思いますけれども、その確認事項についてはいろいろ御意見があったことを十分考慮した上で、手順書については資料３の２ページ目にある（１）から（４）を記載する。もちろん確認事項については先ほど御議論があったことを含めて４項目でいくということについて、基本的にはこれでよろしいでしょうか。釜萢先生。

○釜萢委員
　先ほども申し上げましたが、省令でどういう書きぶりにするかというのはある程度決まりがあるのだろうと思いますけれども、特に（３）と（４）については、これが書いてあれば全て網羅されてよいという事務局の御判断なのかもしれませんが、医師の立場で考えるともう少し細かく書かれてもいいのかなと。特に連絡体制と書けばいいのかもしれませんけれども、参考資料７の中でざっと書いてあるようなことが、もう少しここにわかりやすく記載されてもいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　そういう工夫をするということだと思いますが。

○新田委員
　もう一つ重要なのは、患者にとって医療の継続性だと思うのです。それは病院における手順書が仮に行われた。そして地域で行われないのかとか、そういったようなことが起きるわけです。そうすると、もう少し言うと地域において手順書の統一が必要なのかとか、そういったことがないと医療がここで分裂してしまうということがありますので、手順書の内容について私はそれで賛成なのですが、もう少し含めた上で議論をしていただければと。個別性に関しては賛成です。個別の医師が個別の特定看護師に指示をする。その行為はこれでよろしいと思うのですが、さらにそこだけで終わってしまうと、患者からするとどうも何かどんどん分裂するような、特定看護師でないところで行われるのとどうも違うとか、いろいろなことが起こり得ることが想定するのと、時間的な問題ですね。25年に向けてという話で、そこまでに恐らくつくられるということであればもちろんいいのだけれども、その間どうするのかとか、そういったことの問題にどう対応しようかなということも含めて手順書が重要な話だなと思っています。

○桐野部会長
　今の御意見で具体的に記載項目について今、審議をしているのですが。

○新田委員
　病院でこの手順書をつくることは非常にやさしい話ですが、地域の診療所それぞれが１つつくるというのは、なかなか大変な作業でございます。そうすると、我々が考えるのは、地域で統一した手順書はどうつくるのかとか考えるわけです。そこの延長線上にその人自身の医療の継続性という話があって、その人は病院にも行くだろうし地域にもいるだろう。そういう中で恐らくこの手順書がどう動くのかなということから意見を言わせていただきました。

○桐野部会長
　事務局、お願いします。

○笹子看護職員確保対策官
　まず厚生労働省令で定めるものというのは、患者の病状の範囲であるとか、診療の補助の内容、その他の厚生労働省令で定めるものという、項目のことでございます。したがいまして、個々の現場でさまざまな状況があるということは承知しておりますけれども、事務局といたしましては、そういったさまざまな状況のエッセンスといいますか、そういったものを厚生労働省令で項目として定めなければいけないという立場でございます。

　一方で釜萢先生の御指摘もございますので、御指摘いただいた連絡体制等につきましてはどのような書きぶりができるのか、少し工夫してみたいと思っております。

○桐野部会長
　ちょっと時間が過ぎてしまって済みません。

　手順書の記載事項については、おおむね４項目について御異議がなかったように思いますので、この４項目をどのように記載するかについては今、いろいろな意見があったということを十分考慮した上で、（１）手順書の対象となる患者、（２）特定行為を実施するに際しての確認事項、（３）医師または歯科医師への連絡体制、（４）行為実施後の医師または歯科医師への報告方法について記載するという、大枠はこれでよいということで先に進むということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○桐野部会長
　もう時間がまいりましたので、本日の議論はここまでとさせていただきます。

　今後、時間も限られておりますので、ぜひ追加の御意見などについては事務局に直接寄せていただきまして、どのような意見が委員の先生方からあったかを事務局からきちんと報告していただくというやり方で進めていきたいと考えております。それでよろしいでしょうか。したがって、各委員の先生方にはぜひ御意見をお寄せくださいますようにお願いいたします。

　事務局から何かございますか。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　次回は特定行為の内容及び区分と、特定行為研修の内容等について先生方に御議論をいただく予定です。

　開催日及び場所等については、改めて御案内申し上げます。

　それでは、次回以降についてもどうぞよろしくお願いいたします。

○桐野部会長
　どうもありがとうございました。第２回はこれで終わらせていただきます。